Kullanıcı Adı
Şifre
 
Üye ol | Şifremi Unuttum
 
Yasal Uyarı   I  Web Site Design
BİYOPSİ

Biyopsi Kas-iskelet sistemi tümörlerinin tanısında anahtar basamaktır. Biyopsi, her zaman klinik muayene ve görüntülemeyi takiben son tanısal işlem olarak yapılmalı, tanıya giden kestirme bir yöntem olarak görülmemelidir. Geçmişte bir çok olguda biyopsi, açık insizyonel biyopsi olarak uygulanmaktaydı. Bu yöntem lokal tümör kontaminasyonu riskini önemli oranda arttırmaktadır. Geçmişte vakaların çoğunda amputasyon uygulandığından, bu ciddi bir sorun değildi. Günümüzde malign kemik ve yumuşak doku tümörlerinin yaklaşık % 90’ı uzuv koruyucu cerrahi ile tedavi edilebildiğinden, biyopsi endikasyonları ve uygulama prensipleri değişmeye başlamıştır.

Tüm kas-iskelet sistemi tümörlerinde biyopsi yapılması zorunlu değildir. Hastanın muayenesi, laboratuar tetkikleri ve röntgen, ultrason, tomografi ve MR gibi görüntüleme yöntemleri ile selim olduğu kesin olarak saptanan lezyonlarda biyopsi gerekli değildir. Bu tümörlere örnek olarak, soliter kemik kisti, osteokondrom, osteoid osteoma vb. verilebilir. Ancak, habis görünümlü tümörlerde ya da görüntüleme yöntemleri ile kesin tanıya varılamayan şüpheli lezyonlarda biyopsi mutlaka yapılmalıdır.


Biyopsi teknik olarak kolay bir girişim olmakla birlikte, endikasyonları, tümörün yerleştiği bölge ve uygulanan teknik göz önüne alındığında, basit ve başarılı bir tanısal girişim yerine ciddi tanısal yada cerrahi komplikasyonla karşılaşılabilen bir yöntem olabilir. Kötü bir biyopsi beraberinde tanı hatalarıyla birlikte sağkalım üzerinde olumsuz etkileri de getirir. Aynı şekilde kötü yerleşimli ya da tümör kontaminasyonu ile sonuçlanan biyopsilerin amputasyonla sonuçlanma oranı yüksektir. Yapılan çalışmalar biyopsinin ortopedik onkolog yerine, standart ortopedik cerrahlarca uygulandığında gereksiz amputasyon riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir. (Mankin 1982) Biyopsiyi uygulayacak olan cerrahın ortopedik onkoloji prensiplerini bilmemesi, yada merkezin gerekli ekipmana sahip olmaması durumunda hastanın uygun bir merkeze sevki önerilmektedir. Aksi takdirde %20’lere varan çok ciddi tanısal hatalar ve komplikasyon oranları ile karşılaşılabilir.
Biyopsi uygulanmadan önce, özellikle yüksek gradlı sarkom ya da metastatik tümör düşünüldüğünde, tam bir evreleme yapılmalıdır. Ayrıca lokal görüntüleme yada sintigrafi gibi sistemik incelemelerin biyopsiden etkileneceği ve yanlış sonuçlar alınabileceği unutulmamalı ve tüm tanıya dayalı girişimler biyopsi öncesi tamamlanmalıdır.
Karsinomların aksine sarkomlar genellikle heterojen alanlar içeren tümörlerdir, bu nedenle biyopsinin tek bir bölge yerine farklı bölgelerden alınması gerekir. Ancak bu yapılırken mümkünse tek giriş yolu kullanılmalı, tümör içinde hareket ederek örnekleme yapılmalıdır.


Biyopsi öncesi iki sorunun yanıtlanması gerekir


  • Tümörün hangi kısmından örnek alınmalıdır?
  • En güvenli ve asıl cerrahi için en uygun giriş yolu hangisidir?


Biyopsi ile ilgili tümörün gelişimini yada metastaz potansiyelini arttırdığına dair endişeler varsa da biyopsinin yan etkileri konusunda objektif veriler yoktur. Gerçek risk, açık yada perkütan biyopsiler sırasında biyopsi bölgesinin tümörle bulaşması ve buradan nüks oluşmasıdır. Bu nedenle asıl cerrahi sırasında biyopsi bölgesi güvenli bir sınırla en-blok olarak çıkarılmalıdır. Bu biyopsi hattı veya izinin ameliyat kesi bölgesi içinde kalmasını gerektirir, planlama buna göre yapılmalıdır. Bu nedenle, biyopsiyi yapacak olan cerrahla asıl girişimi yapacak olan cerrah aynı kişi olmalıdır.
Kemiğin dışına çıkmış tümörlerde tercihen tümörün kemik dışındaki yumuşak doku kısmından örnek alınmalıdır. Biyopsi hattı tümöre en kısa mesafede, yalnızca tek kompartmanı içerecek şekilde ve damar sinir paketinden uzakta olmalıdır.


Uygun Biyopsi Tipinin Seçimi


Günümüzde birçok olguda perkütan ( iğne) biyopsi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. İdeal olarak her hasta ayrı değerlendirilmeli ve hastanın ve tümörün durumuna göre uygun biyopsi yöntemi seçilmelidir.
Konvansiyonel radyografilerde rahatlıkla seçilebilen lezyonlarda floroskopi eşliğinde biyopsi yapılabilir. Ancak kemikteki tümör belirgin değil ise yada yumuşak doku kısmı daha aşikar olan tümörlerde bilgisyarlı tomografi veya ultrason kullanılmalıdır. Bu körleme biyopsiye göre örneklemenin başarısını arttırır. Bilgisayarlı tomografi genellikle ultrasonografi probunun gerisinde kalan derin yumuşak doku lezyonlarında tercih edilir. BT ve USG kritik anatomik yapılardan, yani damar ve sinirlerden veya iç organlardan uzakta ve güvenli bir örnekleme yapılmasını sağlar. Pelvis ve omurga lezyonlarında BT kullanılmalıdır. Ancak anevrizmal kemik kisti, soliter kemik kisti gibi tümörlerde, büyük nekrotik yumuşak doku tümörlerinde ve başarısız iğne biyopsisi girişimlerinden sonra açık biyopsi tercih edilmelidir. Burada önemli bir konu patoloji uzmanının yönteme alışkın olması ve küçük biyopsi materyalleri ile sonuca gidebilmesidir.


PERKÜTAN BİYOPSİ ( İĞNE BİYOPSİSİ)

İğne Tipleri

1.Jamshidi İğnesi

Kesici bir uç ve bir trokardan oluşur özellikle kemik lezyonlarında tercih edilir. 8-11-13 G ve iki ayrı uzunlukta biyopsi iğneleri mevcuttur.

2.Tru-cut Biyopsi İğnesi

Yumuşak doku lezyonlarında veya yumuşak dokuya açılmış kemik lezyonlarında kullanılır. 11-14 G iğne tipleri vardır. Trucut biyopsi iğneleri bir biyopsi tabancasına monte edilmiş olarak yada tam otomatik sistemlerle birlikte kullanılabilir.


BİYOPSİ TEKNİĞİ

Biyopsi tümüyle ile steril koşullarda ve hastaya uygun anestezi altında yapılmalıdır. Çocuklarda perküten girişimler dahil genel anestezi tercih edilmelidir. Uygun radyolojik görüntülüme altında lezyon bölgesinin aseptik solüsyonlarla temizlenmesi ve örtümünü takiben 11# bistüri ile giriş noktası delinir ve uygun iğne ile örnekleme yapılır. Yeterli materyalin alınmasını takiben biyopsi sahası tek sütür ile kapatılır. İstenildiğinde biyopsi sahasını daha sonra görebilmek için tatuaj yapılabilir. Biyopsi sonrası hastaya hafif etkili ağrı kesiciler ve istirahat önerilmelidir. Özellikle kanamalı lezyonlarda lokal kompresyon ve takiben birkaç saat gözlem yeterli olmaktadır. Biyopsi örneği patoloğun tercihine göre kuru ve fikse edilmeden yada olguların büyük çoğunluğunda formol içerisinde fikse edilerek gönderilir. Fikse edilmeden gönderilen olgularda imprint yapma olanağı vardır. Özellikle yumuşak doku lezyonlarında immünhistokimya çalışmaları gerekeceğinden örneklemenin yeterli olmasına dikkat edilmelidir.

Perkütan biyopsi ve tam otomatik tru-cut biyopsi iğnesi

Açık Biyopsi

Günümüzde açık biyopsi olguların yaklaşık % 10-20 ‘sinde gerekli olmaktadır. Açık biyopsi sırasında longitidünal yerleşimli mümkün olan en küçük insizyonla tek bir kompartman içerisinden ve çok dikkatli bir kanama kontrolü ile örnek alınmalıdır. Tümörün reaktif zonuna gelindiğinde bu zonuda içeren keskin bir örnekleme yapılmalıdır. Alınan dokunun ezilmemesine dikkat edilmelidir. Özellikle renal cell ca, tiroid ca gibi metastatik lezyonlar, DHT, bazı osteosarkom tipleri gibi vasküler lezyonlarda lezyonun içinden agresif küretaj yapılmamalıdır. Bu aşırı kanama ile sonuçlanabilir. Bu olasılık göz önünde bulundurularak kanama kontrolünde kullanılmak amacı ile surgicell, sponge gel, kollajen sprey yada pudralar, bone wax ve kemik lezyonlarında PMMA bulundurulmalıdır.

Kemik biyopsisinde açılacak olan hol yuvarlak yada elipsoid olmalı küçük-orta boy küretin girişine izin vermelidir. Biyopsi bölgesinden kanama ve kontaminasyon riskini azaltmak için sürekli aspirasyon yapılmalıdır. Örnekleme sonrası katlar sıkıca kapatılmalı cilt altı ve cilt absorbable devamlı sütürlerle kapatılmalıdır.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde, her nekadar bazı merkezlerce uygulanmaktaysada rutin kullanımı uygun değildir. Ancak özellikle metastatik lezyonların değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Özet

Biyopsi bütün tedavinin ve buna bağlı olarak prognozun belirlendiği önemli bir cerrahi girişimdir. Ortopedik onkoloji prensiplerine uyulmadan yapılacak olan bir biyopsi ekstremite koruyucu cerrahiyi hatta hastanın yaşamını riske sokabilir. Biyopsi ortopedik onkolog, radyolog ve deneyimli kemik ve yumuşak doku patoloğunun bulunduğu, teknik alt yapının mevcut olduğu ve hastanın definitif cerrahisinin yapılabileceği merkezlerde uygulanmalıdır.


Kötü yerleşimli yada gereğinden fazla büyük kesilerle yapılan biyopsiler asıl tedaviyi ve buna bağlı olarak hastanın uzvunu hatta hastanın yaşamını riske sokar.
IMG_0420.JPG IMG_0423.JPG preop B.jpg

Distal femurda yerleşim gösteren bir kemik tümöründe genel anestezi gerektiren, gereğinden büyük, eklemi kontamine eden kötü bir biyopsi yöntemi, özellikle litik lezyonlarda tru-cut biyopsi ile perkütan olarak yeterli örnekleme yapılabilir.

 

 
Kullanıcı Adı
Şifre
 
Üye ol | Şifremi Unuttum